Pflegedokumentation ist ein strukturierter Prozess, bei dem alle relevanten Informationen über die Pflege und den Zustand eines Patienten erfasst und aufbewahrt werden. Sie ist ein entscheidendes Instrument zur Sicherstellung einer kontinuierlichen, sicheren und effektiven Pflegeversorgung.
Die Pflegedokumentation dient mehreren Zwecken. Sie ermöglicht es Pflegekräften, die Pflegebedürfnisse des Patienten kontinuierlich zu evaluieren, Pflegepläne anzupassen und sicherzustellen, dass die Pflege in Übereinstimmung mit den gesetzlichen Anforderungen erbracht wird. Sie ist auch ein wichtiges Kommunikationsmittel zwischen Pflegekräften und anderen Gesundheitsdienstleistern. In Deutschland ist die Pflegedokumentation gesetzlich vorgeschrieben und muss bestimmte Mindestinformationen enthalten.
Zu den Informationen, die in einer Pflegedokumentation enthalten sein können gehören: Basisdaten des Patienten, Pflegeanamnese, Pflegeprobleme und Ziele, Pflegeprozess, durchgeführte Pflegemaßnahmen, Wirkung der Pflege, Notizen und Beobachtungen des Pflegepersonals, Medikationsliste, medizinische Diagnosen und Therapien, Ein- und Austrittsdaten.
Der Begriff „Pflegedokumentation“ leitet sich ab aus dem lateinischen „documentum“, was „Beweisstück, Beleg“ bedeutet, und „pflegere“, was „pflegen, sorgen, versorgen“ bedeutet.
