Die Beantragung von Leistungen der Pflegeversicherung erfordert die Zuweisung eines von fünf Pflegegraden (1-5). Ein Pflegegrad, im Wesentlichen ein „Grad der Pflegebedürftigkeit“, spiegelt das Ausmaß der Pflegebedürftigkeit eines Individuums wider. Lass uns gemeinsam in die Welt der Pflegegrade eintauchen und die Prozesse und Leistungen erkunden, die damit verbunden sind.
Was sind Pflegegrade?
Pflegegrade, nummeriert von 1 bis 5, sind ein Maß für die Pflegebedürftigkeit. Sie zeigen auf, inwieweit eine Person in ihrer Eigenständigkeit eingeschränkt ist. Personen, die pflegebedürftig sind, können nach Antragstellung bei ihrer Pflegeversicherung einen Pflegegrad zugewiesen bekommen und damit Leistungen in Anspruch nehmen. (1)
Hier eine Übersicht über die fünf Pflegegrade:
- Pflegegrad 1: Geringe Beeinträchtigung der Selbständigkeit
- Pflegegrad 2: Erhebliche Beeinträchtigung der Selbständigkeit
- Pflegegrad 3: Schwere Beeinträchtigung der Selbständigkeit
- Pflegegrad 4: Schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit
- Pflegegrad 5: Schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung
Wie du einen Pflegegrad erhältst, wer darüber entscheidet, welche Leistungen du in Anspruch nehmen kannst und weitere Details klären wir in den folgenden Abschnitten.
Wie du deinen Pflegegrad erhältst: Der Prozess im Detail
Ein Pflegegrad ist notwendig, um Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch zu nehmen. Hierfür musst du einen Antrag bei deiner Pflegeversicherung stellen. Im Anschluss wird ein Pflegegutachten erstellt, das schließlich in einem Bescheid der Pflegeversicherung mündet.
Der Antrag
Ob du einen Erstantrag stellst oder eine Erhöhung deines bestehenden Pflegegrades beantragst, der erste Schritt ist immer die Antragstellung bei deiner Pflegeversicherung. Das Datum des Antrags ist entscheidend, denn bei einer Genehmigung hast du rückwirkend ab diesem Datum Anspruch auf Leistungen.
Info: In dringenden Fällen kannst du mittels eines Eilantrags eine vorläufige Pflegebegutachtung innerhalb von nur 5 oder 10 Tagen durchsetzen.
Das Gutachten
Ein Pflegegutachter besucht dich zu Hause oder im Pflegeheim, um sich ein Bild von deiner Pflegesituation zu machen. Er stellt Fragen und gibt erste Tipps für die Pflege oder empfiehlt Hilfsmittel. Es gibt auch die Möglichkeit einer telefonischen Begutachtung oder der Nutzung von Videotelefonie. Mehr dazu erfährst du im Ratgeber Pflegebegutachtung.
Anschließend wird das Pflegegutachten erstellt. Hierbei wird anhand eines festgelegten Begutachtungsverfahrens der dir zustehende Pflegegrad ermittelt. (2)
Der Bescheid
Die finale Entscheidung über deinen Pflegegrad trifft die Pflegeversicherung, meist folgt sie jedoch der Empfehlung des Gutachtens. Du erhältst deinen Pflegegrad-Bescheid zusammen mit dem Gutachten schriftlich. Bei einer Genehmigung gelten deine Ansprüche rückwirkend zum Tag des Antrags. Solltest du mit dem Ergebnis nicht einverstanden sein, hast du die Möglichkeit, innerhalb von 30 Tagen Widerspruch einzulegen.
Verständnis der Pflegegrade: Eine Analyse der Punktevergabe
Bei der Zuordnung eines Pflegegrades folgt die Bewertung strengen Regeln. In unterschiedlichen Bereichen werden 0 bis 100 Punkte für das Ausmaß der Selbständigkeitsbeschränkung einer Person verteilt. Die Gesamtzahl der gewichteten Punkte bestimmt den Pflegegrad.
Einschränkung der Selbstständigkeit und zugeordneter Pflegegrad
| Grad der Selbständigkeit | Punktezahl | Pflegegrad |
| Geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit | 12,5 bis unter 27 | 1 |
| Erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit | 27 bis unter 47,5 | 2 |
| Schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit | 47,5 bis unter 70 | 3 |
| Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit | 70 bis unter 90 | 4 |
| Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit | 90 bis unter 100 | 5 |
Zusammensetzung der 100 möglichen Punkte
Wie ergeben sich die 100 möglichen Punkte? Das Verfahren berücksichtigt viele Einzelpunkte in verschiedenen Modulen, die zusammen die Gesamtpunktzahl ergeben. Mehr Informationen dazu finden Sie in den Kriterien für die Pflegebegutachtung.
Es gibt auch einige besondere Fälle:
- Besondere Bedarfskonstellation: Einzelregelung für Personen mit speziellen Anforderungen an die Pflegeversorgung.
- Pflegegrad im Kindesalter: Das Begutachtungsverfahren und die Einstufung variieren teilweise.
- Pflegegrade bei Demenz: Wie das Begutachtungsverfahren Menschen mit Demenzerkrankung angemessen berücksichtigt.
Kriterien für die Pflegebegutachtung
Die maximal erreichbaren 100 Punkte in der Pflegebegutachtung ergeben sich aus Kriterien in sechs unterschiedlichen Modulen. Die einzelnen Module tragen unterschiedlich stark zum Gesamtergebnis bei. (3)
Die sechs Module im Überblick:
- Mobilität: Wie selbständig kann sich die begutachtete Person bewegen und ihre Körperhaltung verändern?
- Kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Ist die betroffene Person noch in der Lage, sich in ihrem Alltag räumlich und zeitlich zu orientieren? Kann sie eigenständige Entscheidungen treffen, Gespräche führen und ihre Bedürfnisse ausdrücken?
- Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: Wie oft benötigt die Person Hilfe aufgrund von psychischen Problemen wie aggressivem oder ängstlichem Verhalten?
- Selbstversorgung: Wie selbstständig kann die begutachtete Person noch tägliche Hygiene- und Pflegeroutinen durchführen?
- Bewältigung und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen: Welche Unterstützung benötigt die Person bei der Bewältigung von Krankheit und Behandlungen wie beispielsweise Dialyse oder Verbandswechseln?
- Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Wie selbstständig kann die begutachtete Person ihren Tagesablauf planen oder soziale Kontakte pflegen?
Neben den sechs genannten Modulen gibt es noch zwei weitere Pflegegrad-Module: 7. Außerhäusliche Aktivitäten und 8. Haushaltsführung. Diese beiden Module sind jedoch nicht relevant für den Pflegegrad, sondern nur für die Pflegeplanung und individuelle Empfehlungen.
Besondere Bedarfskonstellation
In einigen Fällen erreichen Menschen trotz höchster Pflegebedürftigkeit in der Begutachtung nicht genügend Punkte für Pflegegrad 5. In solchen Fällen kann die Begutachtung auf eine besondere Bedarfskonstellation verweisen und trotzdem Pflegegrad 5 vergeben, aufgrund von pflegerischen Fachgründen. (1)
Dieser Sonderfall ist für Menschen vorgesehen, die beide Arme und Beine nicht mehr benutzen können. Das bedeutet, dass das Greifen, Stehen und Gehen auch mit Hilfsmitteln nicht mehr möglich ist. Eine minimale Beweglichkeit darf jedoch noch vorhanden sein. (4)
Pflegegrade im Kindesalter
Auch Kinder mit besonderem Pflegebedarf können einen Pflegegrad erhalten. Diesen müssen die Eltern beantragen. Die Begutachtung orientiert sich an dem allgemeinen Verfahren für Erwachsene, ist jedoch an die Besonderheiten bei Kindern angepasst.
Es gelten Sonderregelungen in diesen Altersgruppen:
- Kinder unter 18 Monaten: Hier wird eine natürliche Pflegebedürftigkeit vorausgesetzt, da auch gesunde Kinder in diesem Alter eine Rund-um-Versorgung durch die Eltern benötigen. Daher werden sie bei der Pflegebegutachtung immer einen Pflegegrad höher eingestuft.
- Kinder unter 11 Jahren: Bei Kindern müssen sich viele Fähigkeiten erst mit den Jahren entwickeln und auch die Selbständigkeit ist naturgemäß eingeschränkt. Daher orientiert sich die Begutachtung nicht an Erwachsenen, sondern an altersentsprechend entwickelten Kindern.
Pflegegrade bei Demenz
Wenn eine Person an Demenz erkrankt, benötigt sie recht schnell Unterstützung im Alltag. Allerdings sind die Unterstützungsbedürfnisse eher in kognitiven, emotionalen und sozialen Bereichen. Körperliche Einschränkungen treten bei einer Demenzerkrankung erst im späten Stadium auf.
Aus diesem Grund war es für Menschen mit einer Demenzerkrankung bis 2016 im alten System der Pflegestufen oft schwierig, eine angemessene Einstufung zu erhalten. Dies wurde mit der umfassenden Reform der Begutachtung und der Einführung der Pflegegrade 2017 korrigiert.
Früher war die Dauer der täglichen Pflege in Minuten das entscheidende Kriterium. Bei den Pflegegraden entscheidet nicht mehr der Pflegeaufwand, sondern der Grad der Selbständigkeit. So werden Demenz und psychische Erkrankungen nicht mehr gegenüber körperlichen Einschränkungen benachteiligt.
Verstehen der Geld- und Sachleistungen im Rahmen des Pflegegrades
Wenn du oder eine geliebte Person pflegebedürftig wird, kann es herausfordernd sein, sich durch das Labyrinth der verschiedenen Leistungen zu navigieren, die von der Pflegeversicherung angeboten werden. Jede Leistung hat ihre eigenen spezifischen Voraussetzungen, die erfüllt sein müssen, um sie in Anspruch nehmen zu können. Darüber hinaus variiert die maximale Höhe der Leistung, je nach dem zugewiesenen Pflegegrad.
| Leistung | PG 1 | PG 2 | PG 3 | PG 4 | PG 5 |
|---|---|---|---|---|---|
| Pflegegeld (monatlich) | – | 347 € | 599 € | 800 € | 990 € |
| Pflegesachleistungen (monatlich) | – | 796 € | 1.497 € | 1.859 € | 2.299 € |
| Verhinderungspflege (jährlich) | – | 1.685 € | 1.685 € | 1.685 € | 1.685 € |
| Kurzzeitpflege (jährlich) | – | 1.854 € | 1.854 € | 1.854 € | 1.854 € |
| Entlastungsbetrag (monatlich) | 131 € | 131 € | 131 € | 131 € | 131 € |
| Tages- und Nachtpflege (monatlich) | – | 721 € | 1.357 € | 1.685 € | 2.085 € |
| Pflegehilfsmittel zum Verbrauch (monatlich) | bis zu 42 € | bis zu 42 € | bis zu 42 € | bis zu 42 € | bis zu 42 € |
| Technische Pflegehilfsmittel | Ja | Ja | Ja | Ja | Ja |
| Hausnotruf (monatlich) | bis zu 25,50 € | bis zu 25,50 € | bis zu 25,50 € | bis zu 25,50 € | bis zu 25,50 € |
| Anpassung am Wohnraum (je Maßnahme) | 4.180 € | 4.180 € | 4.180 € | 4.180 € | 4.180 € |
| Pflegeberatung, Beratungseinsatz | Ja | Ja | Ja | Ja | Ja |
| Pflegekurse für Angehörige | Ja | Ja | Ja | Ja | Ja |
| Pflegeunterstützungsgeld | Ja | Ja | Ja | Ja | Ja |
| Wohngruppenzuschuss (monatlich) | 224 € | 224 € | 224 € | 224 € | 224 € |
| DiPA (monatlich) | bis zu 53 € | bis zu 53 € | bis zu 53 € | bis zu 53 € | bis zu 53 € |
| Vollstationäre Pflege (monatlich) | – | 805 € | 1.319 € | 1.855 € | 2.096 € |
Widerspruch bei Ablehnung oder Herabstufung
Unabhängig davon, ob dein Antrag abgelehnt, herabgestuft oder der Pflegegrad zu niedrig angesetzt wurde: Wenn du einen Pflegegrad-Bescheid erhältst und damit nicht zufrieden bist, kannst du Widerspruch einlegen. Du solltest zumindest prüfen, ob Aussicht auf einen erfolgreichen Widerspruch besteht.
Ein Widerspruch ist erfolgreich, wenn du schlüssig erklären kannst, in welchen Bereichen das Gutachten die Pflegesituation falsch bewertet hat und wie dadurch insgesamt ein anderer Pflegegrad resultiert. So kannst du mit einem Pflegegrad-Widerspruch eine erneute Begutachtung erreichen. Ein neues Gutachten wird erstellt, das detaillierter auf die strittigen Punkte eingeht. Im zweiten Anlauf erhältst du dann hoffentlich den richtigen Pflegegrad.
Häufige Fragen rund um den Pflegegrad
Ein Pflegegrad spiegelt den Grad der Pflegebedürftigkeit wider und zeigt an, wie stark die Selbstständigkeit einer Person beeinträchtigt ist. Ein Pflegegrad ist die wichtigste Voraussetzung für den Anspruch auf Pflegeleistungen.
Es gibt fünf Pflegegrade, beginnend bei 1 und endend bei 5.
Personen, die dauerhaft und regelmäßig im Alltag auf Unterstützung angewiesen sind, gelten als pflegebedürftig. Sie können bei ihrer Pflegeversicherung einen Pflegegrad beantragen.
Die Pflegegrade 1-5 werden nach einem festgelegten Verfahren vergeben. Die Höhe des Pflegegrads einer Person wird durch die festgestellten Einschränkungen ihrer Selbständigkeit bestimmt.
Das hängt ganz von den aktuellen Symptomen der Demenz ab. Grundsätzlich ist aber auch in einem frühen Stadium von Demenz ein Pflegegrad möglich, wenn die Krankheit die Selbstständigkeit der Person beeinträchtigt.
Der Pflegegrad-Bescheid ist ein Dokument, das dem Versicherten mitteilt, welchen Pflegegrad die Pflegeversicherung ihm zuweist. Das entsprechende Pflegegutachten muss dem Bescheid beiliegen. Auch der Hinweis auf die Möglichkeit des Widerspruchs muss im Bescheid enthalten sein.
Es gibt eine Vielzahl unterschiedlicher Pflegeleistungen und viele davon variieren je nach Pflegegrad. Die meisten Leistungen können jedoch nicht ausgezahlt und frei eingesetzt werden. Das ist nur beim Pflegegeld der Fall.
Das Sozialgesetzbuch besagt dazu nur: „Die Untersuchung ist in angemessenen Zeitabständen zu wiederholen.“ (Paragraf 18a SGB XI). Es liegt daher im Ermessen deiner Pflegeversicherung, eine Überprüfung des Pflegegrades zu veranlassen.
Ja, das ist möglich. Jede Pflegebegutachtung ist ergebnisoffen und kann unabhängig vom bestehenden Pflegegrad zu jedem möglichen Ergebnis führen. Daher kannst du einen niedrigeren Pflegegrad erhalten oder sogar deinen Pflegegrad verlieren.
Du kannst innerhalb von 30 Tagen nach Erhalt des Bescheids der Pflegeversicherung Widerspruch einlegen. Dafür musst du begründen, in welchen Punkten das Gutachten zu falschen Ergebnissen geführt hat und wie das zu einem niedrigeren Pflegegrad geführt hat.
Das System der Pflegegrade hat 2017 die alten Pflegestufen abgelöst. Dabei hat sich nicht nur der Name geändert, sondern das gesamte Begutachtungsverfahren wurde gerechter gestaltet. Davon profitieren insbesondere Personen mit kognitiven Einschränkungen oder psychischen Beschwerden.
Nein. Bis 2016 gab es Pflegestufen, darunter auch die Stufe 0. Seit 2017 ist Pflegegrad 1 der niedrigste Pflegegrad.
Quellen
(1)
Bundesministerium der Justiz (1994): § 15 Ermittlung des Grades der Pflegebedürftigkeit, Begutachtungsinstrument
https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_11/__15.html (letzter Abruf am 25.02.25)
(2)
Bundesministerium der Justiz (1994): § 18a Begutachtungsverfahren
https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_11/__18a.html (letzter Abruf am 25.02.25)
(3)
Bundesministerium der Justiz (1994): § 14 Begriff der Pflegebedürftigkeit
https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_11/__14.html (letzter Abruf am 25.02.25)
(4)
Medizinischer Dienst Bund (2024): Begutachtungsrichtlinien zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit
https://md-bund.de/fileadmin/dokumente/Publikationen/SPV/Begutachtungsgrundlagen/BRi_Pflege_21_08_2024_BF.pdf (letzter Abruf am 25.02.25)
(5)
https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/3_Downloads/P/Pflegeversicherung_Leistungsbeitraege/Leistungsbeitraege_SPV_ab_1.1.2025.pdf (letzter Abruf am 25.02.25)
